Ольга Савонина - кардиолог, аритмолог
Ближайшие циклы по кардиологии и аритмологии - https://kurs.savonina.online/
Служба заботы @daria_staff
https://knd.gov.ru/license?
id=675bf19e68852f025725b795®istryType=bloggersPermission
Ольга Савонина - кардиолог, аритмолог
Ближайшие циклы по кардиологии и аритмологии - https://kurs.savonina.online/
Служба заботы @daria_staff
https://knd.gov.ru/license?
id=675bf19e68852f025725b795®istryType=bloggersPermission
Можно ли отменить антикоагулянты после успешной аблации ФП?
Один спикер занял позицию:
«Да, у части пациентов мы можем рассматривать отмену пероральных антикоагулянтов после успешной аблации».
Аргументы:
✔если пациент действительно свободен от рецидивов ФП
✔если прошло достаточно времени после процедуры
✔если риск инсульта невысокий
✔если мы продолжаем наблюдение за ритмом.
В качестве возможного сценария обсуждались пациенты:
• без рецидивов ФП более 1 года
• с CHA2DS2VASc до 3
• без выраженного увеличения левого предсердия
• без сердечной недостаточности
• без других факторов высокого риска.
При этом важный момент:
отмена антикоагуляции - это не "пациент выздоровел после аблации". Это контролируемая стратегия наблюдения.
Но второй спикер задал очень неудобный вопрос:
«А мы точно знаем, что ФП исчезла?»
Потому что после аблации есть несколько проблем.
1️⃣ ФП может сохраняться бессимптомно
Пациент говорит:
«У меня больше нет приступов».
Но это может означать только одно- пациент больше не ощущает аритмию.
А не то, что ее нет.
Именно поэтому в дебатах много внимания уделили мониторингу.
Но остается главный вопрос:
достаточно ли стандартного наблюдения, чтобы безопасно отменять антикоагуляцию?
2️⃣ Риск инсульта определяется не только наличием ФП
Очень важная мысль второго спикера:
«Проблема не только в аритмии. Важнее - субстрат пациента». (100%%%!!)
Даже если ФП стала значительно реже, остаются возраст/ГБ/дилатация ЛП , дисфункция эндотелия и т д.
И часть этих факторов вообще не отражается в CHA2DS2VASc.
3️⃣ Успех аблации - это тоже сложное понятие
Что мы называем успехом?
Отсутствие симптомов?
Отсутствие документированной ФП?
Отсутствие эпизодов >30 секунд?
Минимальный AF burden?
Потому что пациент после аблации может иметь значительно меньше ФП, но не обязательно полностью избавиться от нее.
Что важно забрать в практику?
Мне кажется, главный вывод этих дебатов - Решение об отмене ПОАК после аблации должно быть индивидуальным.
Не процедура определяет необходимость антикоагуляции.
Современная аритмология движется не к ответам «всем оставить» или «всем отменить». Она движется к более сложному, но более правильному подходу: лечить не только аритмию, а пациента с аритмией.
«Канал «PROcardio с Савониной»» - канал из категории «Медицина», подключенный к сервису кросспостинга MaxGate. Публикации канала синхронизируются между Telegram и мессенджером MAX, а на этой странице собраны ссылки на обе версии канала.
Сейчас у канала 18 962 подписчика суммарно в Telegram и MAX. За последние 30 дней в истории MaxGate учтено 140 публикаций, поэтому перед подпиской можно оценить не только размер аудитории, но и регулярность обновлений.
Чтобы подписаться, используйте кнопки «Открыть в MAX» и «Открыть в Telegram» в верхней части страницы. У отдельных постов ссылка может быть доступна в обоих мессенджерах или только в одном из них, если MaxGate получил такой URL из истории обработки.
Один из самых интересных дебатов на ESC 2026:
«Может ли закрытие ушка левого предсердия заменить пероральную антикоагуляцию при ФП ?»
Первый спикер говорил: ДА , но только у определённых пациентов.
Её главный аргумент:
Антикоагулянт работает только у того пациента, который его реально принимает.
А в реальной жизни проблема не только в назначении ПОАК.
Мы сталкиваемся с пациентами, которые:
• имеют большие кровотечения в анамнезе
• перенесли внутричерепное кровоизлияние
• постоянно отменяют препарат из-за кровотечений
• имеют высокий риск травм/падений
• не могут соблюдать длительную терапию.
И здесь возникает вопрос:
Что лучше - идеальная терапия на бумаге, которую пациент не принимает, или альтернативная стратегия, которая реально выполнена?
Какие данные в польза «ДА»?
В объединённом анализе 7 рандомизированных исследований (>7000 пациентов) риск любого инсульта/системной эмболии был сопоставим
То есть статистически значимой разницы не получено.
При этом клинически значимые некровотечения были примерно в 2 раза ниже после окклюдера
Главная идея:
окклюдер не обязательно должен быть лучше ПОАК у всех. Он должен быть разумной альтернативой для тех, кому ПОАК не подходит.
Но был и сильный контраргумент.
Второй спикер напомнил:
Мы пока не можем сказать, что окклюдер заменяет антикоагуляцию для большинства пациентов.
Почему?
Потому что большинство исследований сравнивали окклюдер не с «ничем», а с пациентами, которые:
• могли принимать антикоагулянты
• были привержены терапии
• находились под наблюдением.
То есть вопрос был: «Окклюдер против отсутствия лечения?» Нет.
Вопрос был «Окклюдер против хорошо принимаемого ПОАК?» И здесь преимущество ПОАК сохраняется.
Что важно помнить про риски окклюдера?
Окклюдер - это не «поставили устройство и забыли».
Остаются нерешённые вопросы:
✔тромб на устройстве около 3,8% в объединённых данных
✔нет единого идеального ответа по антитромботической терапии после имплантации и т д
Практический вывод для кардиолога:
Сегодня правильный вопрос звучит НЕ так: «Можно ли отменить антикоагулянт после окклюдера?»
А «Есть ли у этого конкретного пациента возможность безопасно принимать антикоагуляцию?»
Если пациент:
✔ хорошо переносит ПОАК;
✔ привержен терапии;
✔ не имеет высокого риска кровотечений - антикоагуляция остаётся стандартом.
Если пациент:
✔ перенёс значимое кровотечение
✔ имеет абсолютные/относительные противопоказания
✔ не может принимать ПОАК длительно
➡️ окклюзия ушка ЛП становится реальной альтернативой.
И, пожалуй, самая сильная фраза из дебатов:
«Мы не заменяем антикоагуляцию. Мы закрываем тот промежуток, где антикоагуляция должна была быть, но невозможна».
Вот это, наверное, главный момент.
Не «окклюдер вместо ПОАК».
А окклюдер для правильного пациента в правильной ситуации.
Пациент 77 лет.
ФП. CHA₂DS₂-VASc 5.
Полгода назад - внутричерепное кровоизлияние.
Сейчас неврологически стабилен.
Вы вернете ПОАК?
А теперь у нас есть ответ ENRICH-AF
Я буквально караулила эту работу и результат оказался совсем не таким, какого многие могли ожидать.
ENRICH-AF:
948 пациентов, средний возраст 77 лет, ФП + перенесенное внутричерепное кровоизлияние.
Эдоксабан сравнивали с отсутствием антикоагуляции/одним антиагрегантом.
За средние 28 месяцев:
инсульт/системная эмболия: 11,8% на эдоксабане против 12,8% без антикоагуляции достоверного преимущества нет
При этом большие кровотечения:
11,6% против 5,2%
Да, ишемических инсультов и ИМ на эдоксабане было меньше.
Но выигрыш был нивелирован почти трехкратным увеличением геморрагических инсультов.
Главный вывод очень важно сформулировать аккуратно:
ENRICH-AF не доказал, что после ВЧК антикоагуляция никогда не нужна.
Он показал другое:
мы больше не можем автоматически переносить огромную пользу ПОАК из обычной популяции ФП на всех пациентов после внутричерепного кровоизлияния.
Это совершенно другая популяция риска.
И отсюда следующий вопрос становится еще интереснее:
если антикоагуляция слишком опасна, а оставить пациента без профилактики инсульта тоже страшно не становится ли здесь гораздо важнее окклюдер ?
И невероятно удачно: сегодня утром на ESC проходили Great Debate «Is left atrial appendage closure replacing oral anticoagulation?», а также дискуссия о прекращении ПОАК после успешной аблации ФП.
Мы с Машей получили невероятное удовольствие.
В перерыве поделимся ❤️
